הוצאת שתלים ועיצוב השד

הוצאת שתלי סיליקון היא אחת ההחלטות המשמעותיות ביותר שמטופלת יכולה לקבל בתחום כירורגיית השד. מסיבות קליניות, אסתטיות או אישיות, יותר ויותר נשים בוחרות להוציא שתלים — ולא בהכרח להחליפם. האתגר הניתוחי טמון בכך שהוצאת שתל פשוטה, ללא טיפול בשרוול הרקמה שנוצר סביבו, מותירה לרוב שד רחב, שטוח ומעונב שקשה לשחזרו בשלב מאוחר יותר.

מה קורה לשד לאחר הוצאת שתל?

השתל יוצר לאורך שנות השימוש בו הרחבה של רקמות השד ומעטפת העור. בהוצאה בלתי מתוכננת, הרקמה הנותרת לרוב מפוזרת לרוחב — במיוחד לכיוון הצידי — וחסרת הגבשושית המרכזית שנוצרה על ידי השתל. תוצאה זו מכונה בספרות המקצועית "שד רחב ושטוח לאחר הוצאת שתל" ומקשה מאוד על כל ניתוח שחזורי עתידי.

הפתרון אינו פשוט: הרקמה הצידית שנדחקה הצידה על ידי השתל אינה "חוזרת למקומה" מעצמה. יש לנייד אותה ניתוחית, לעצבה מחדש ולתמוך בה — כל זאת תוך שמירה על אספקת הדם לעטרה ולעור.

טכניקת BEP — Borenstein Explantation-Pexy

הגישה שפיתחתי יחד עם ד״ר בורנשטיין ופורסמה ב-Plastic and Reconstructive Surgery Global Open (2019) מבוססת על עיקרון של בניית השד מלמטה למעלה תוך ניצול הרקמה שנותרת לאחר הוצאת השתל. בניגוד לגישות מסטופקסי קלאסיות, טכניקת BEP מנצלת את הרקמה הצידית המפוזרת ומנייד אותה למרכז כדי ליצור גבשושית שד בעלת עומק וצורה.

הגישה נועדה להשיג שלושה יעדים במקביל: הסרת הכריות הקפסולרית (capsulectomy) בהתאם לאינדיקציה, ניוד הרקמה הצידית ועיצובה לגבשושית שד, והפחתת מתח על העור לצלקת מינימלית ותוצאה יציבה לאורך זמן.

הניתוח מבוצע במנח ישיבה תוך כדי הניתוח לשם קביעת מיקום העטרה והצורה הסופית — גישה שמאפשרת תכנון מדויק ותוצאה סימטרית.

בשד רחב במיוחד ניתן להוסיף תפר בין רקמת השד הצידית לפאשיית שריר הבטן הישר בגובה הקפל התת-שדי. התפר מושך את הרקמה הצידית פנימה ומסייע להגדיר את הקפל, כך שהשד מצטמצם ברוחבו במקום להישאר פרוש על דופן בית החזה.

קפסולקטומי — האם חובה לכרות את הקפסולה?

קפסולה היא שכבת רקמת צלקת שמתפתחת באופן טבעי סביב כל שתל. ברוב המקרים היא דקה ואינה גורמת לתסמינים. השאלה אם לכרות אותה (capsulectomy) — ובאיזה היקף — מוכרעת על פי אינדיקציות קליניות ספציפיות.

איני מבצע כריתה מלאה של הקפסולה. ה-FDA וה-ASPS אינם ממליצים על כריתת קפסולה מונעת במטופלות ללא תסמינים, וכריתה en bloc, הסרת השתל והקפסולה כיחידה אחת, שמורה למקרים של לימפומה מסוג BIA-ALCL בלבד. מחוץ להקשר הזה, כריתה מלאה מוסיפה דימום, פגיעה ברקמה, כאב וזמן החלמה, ללא תועלת מוכחת.

יש לכך גם נימוק שנוגע ללב הגישה שאני עובד לפיה. הקפסולה היא רקמה זמינה, והשיטה מבוססת על ניצול מרבי של הרקמה הקיימת כדי לבנות מחדש את מבנה השד. כריתה נרחבת של הקפסולה מסירה רקמה שאפשר להשתמש בה, ומקשה על העיצוב במקום להקל עליו. בקופסית תסמינית או בקרע עם זליגת סיליקון מטופלת הקפסולה בהתאם לממצא, בהיקף הנדרש ולא מעבר לו.

מי מתאים לניתוח זה?

מועמדות מתאימות הן נשים עם שתלים קיימים המעוניינות בהוצאתם, בין אם עקב קופסית, חשד לקרע, שינויי גיל, שינוי ב-Breast Implant Illness (BII), אי-נוחות, או שינוי העדפה אישית. ניתן לבצע את הניתוח גם כאשר הכוונה היא להחליף שתלים חדשים — בשלב הביניים, ניתן לעצב מחדש את השד ולשקול שתל חדש בגודל ובמיקום מתאים יותר.

במקרים שבהם השאלה היא בין החלפה להוצאה, הנושא נדון בנפרד. על החלפת שתלים ←

הייעוץ המקדים כולל בדיקה קלינית, בדיקת אולטראסאונד לשתלים, והדמיית Crisalix תלת-ממדית לצפייה בתוצאה הצפויה.

Breast Implant Illness — מה יודעים?

Breast Implant Illness (BII) הוא מושג המתאר קבוצת תסמינים שדיווחו עליהם נשים עם שתלים: עייפות, ערפל מחשבתי, כאבי פרקים, ויותר. הקשר הסיבתי בין השתלים לתסמינים אלה אינו מוכח מדעית עד היום, ואין קריטריונים אבחנתיים מוסכמים. עם זאת, נשים רבות מדווחות על שיפור תסמינים לאחר הוצאת השתלים. אני מציג בפני מטופלות את המידע העדכני שבידינו — מבלי לעודד ומבלי לדחות — ומכבד את בחירתן.

מה לצפות לאחר הניתוח?

הניתוח מבוצע באשפוז יום. המטופלת משתחררת לביתה באותו יום, ואיני עושה שימוש שגרתי בנקזים.

ההחלמה מניתוח זה קלה יותר מהחלמה מהגדלת חזה. הסיבה אינה גודל הניתוח אלא מה שנעשה בו: אין מניפולציה או פגיעה בשריר החזה ובפאשיה שלו, שם צפיפות קולטני הכאב היא הגבוהה ביותר, ואין מתיחה או הרחבה של הרקמות כפי ששתל מחייב. רוב המטופלות שנותחו לפני סוף השבוע חוזרות לנהוג ולתפקד בפעילויות היומיום, ואף לעבודה משרדית, תוך ימים ספורים. הצלקת האורכית משתפרת באופן משמעותי במהלך 12–18 חודשים. הצורה הסופית נקבעת לאחר שלושה עד שישה חודשים, כשהנפיחות שוככת ורקמות השד מתייצבות במיקומן החדש.